3.2儿童单剂量口服药物分剂量不准确的原因

通过对资料进行统计分析并绘制鱼骨图。儿童单剂量口服药物分剂量差生误差的原因主要可以由四大类因素导致：药品因素；人员因素；设备因素和其他。

通过调查资料分析，确认主要的药品因素为：药片太小、药片太厚；人员因素为：分剂量操作不规范、计算错误；设备因素为：墨迹不清、汇总摆药单排版不合理、软件系统中药品规格更新不及时；其他因素为：药品所分剂量过小。

选取连续7天的分包剂量进行真因验证，通过对分包剂量进行真因验证，并绘制柏拉图，确定儿童单剂量口服药物分剂量不准确的主要原因是药品所分剂量过小与分剂量操作不规范。