1.1.1 现状把握及原因分析汇总

根据现状绘制流程图并确定改善重点；根据“5W2H”原则制定查检表，以画“正”字的方法做好口腔插管非计划性拔管隐患发生原因的汇总，汇总了2021年5月1日至2021年6月5日，留置口腔插管的总人数为60人，其中非计划性拔管发生0人次，非计划性拔管隐患发生19人次，隐患发生率为非计划性拔管隐患发生人次/口腔插管的总人次，结果为31.67%。隐患发生的主要原因包括：护士评估不足、难以耐受、未有效约束、固定方法不妥、舒适度改变、固定用的胶布未及时更换、缺乏健康宣教。