依据SHEL+Reason模型对2019年7月~2019年12月的药品调剂差错进行分析。首先，应用SHEL模型，分别从S（软件）人员业务素质与能力、H（硬件）设备与工作场所、 E（环境）工作环境、L（人件）当事人及他人，四个方面进行归类分析。其次，使用Reason模型，又名“累积的行为效应”，在一个系统中建立多层防御体系，组织不会因为单一的不安全行为而造成故障^[13]。住院药房药品调剂差错原因错综复杂，将Reason模型应用到药品调剂工作中，透彻分析药品调剂过程中可能出现的不安全因素，药品调剂过程中的调剂风险管理和风险因素是Reason模型的核心部分。使用Reason模型进行药品调剂差错原因分析时采取倒叙方式：不安全行为，不安全行为的前提，不安全的监督，组织管理因素。这种分析方法符合“光线穿透奶酪”逻辑，可从光线透出处回望来确定所有层次“奶酪”的漏洞^[14]。①不安全行为： 住院药房药品调剂差错的不安全行为分为违规与差错。违规包括习惯性违规和偶然性违规，差错包括决策差错、技能差错、认知差错。