常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术846例报告

腹腔镜胆囊切除术已成为腹部外科中胆囊良性疾病切除的金标准^【¹^】。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展、手术器械的开发、技术成熟、患者的要求，无创手术成为微创外科的趋势。经自然腔道内镜手术（NOTES）即通过一条长的可弯曲内镜，经患者口、阴道、肛门等自然腔道入体内，胃、阴道、结直肠等脏器进入腹腔和肠腔进行手术，术后腹壁无切口和瘢痕，实现了无疤痕和微创，但由于手术设备、器械所限、技术难度，存在脏器穿孔，腹腔感染等并发症，难以在临床上广泛开展，2008年11月胡三元教授开展经脐入路单孔腹腔镜技术，同样做到了腹壁无疤痕和美容的效果，但较NOTES技术难度和手术风险大幅降低。在此启发下，我们开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。报告如下：

1、资料与方法：

1.1临床资料：回顾分析2009年元月至2016年3月我院单孔腹腔镜胆囊切除术846例。男性284例，女性562例，年龄18-68岁。慢性结石性胆囊炎680例，胆囊息肉110例，慢性单纯性胆囊炎56例，均为平诊手术。

1.2手术方法：全麻成功后。患者取平卧位“大字位”，取头高脚低，左倾15-30°。使内脏器官组织向左下方倾斜，充分暴露Calot三角，术者位于患者左侧，扶镜助手位于患者两腿之间，监视器置于患者头侧右方。脐上做横弧形切口2.5cm，从右至左一次置入5mm、10mm、5mm trocar，分别置入抓钳、腔镜和其他器械，常规探查腹腔，找到Rouviere沟,^[2] 以此沟延长线与胆囊组织的相交点为解剖胆囊三角的安全点。此点以上部分为安全操作区，以下部分是胆囊管与肝总管汇合处，为操作禁区，在安全区内向后打开胆囊三角，其他操作同常规的LC。

2、结果：846例患者中，2例因可疑胆囊癌中转开腹，6例因腹腔粘连未明确找到Rouviere沟而确定胆囊替代定位点增加戳孔行常规LC。838例成功实行Tu-LESS-LC无胆漏、梗阻性黄疸等并发症，患者恢复良好，治疗及美容效果满意。

3、讨论：

Tu-LESS-LC是在NOTES理念^[3] 指导下，经脐置入带有单个或多个操作孔道的穿刺套管，通过操作孔道植入器材实施手术经脐取除标本，脐部是人体的自然通道，脐部切口愈合后被脐部原有的皮肤皱褶遮盖，腹壁几乎看不到手术疤痕，脐部疤痕隐匿，外观不宜察觉，有较好的美容效果^[4] 。Tu-LESS-LC已广泛开展，因其技术较普通腹腔镜手术要求高、器械昂贵、要求高，没有得到广泛的应用，特别是适应操作空间，术中如何避免器械相互干扰及使用解剖定位点正确区别解剖关系。

3.1操作空间的建立方法及技巧改进

3.1.1体位与切口施行LC时术者位于患者左髋部的位置，站据了常规LC时扶镜手的位置，扶镜手位于右侧也能完成手术，但看不到显示器极不自然，

我们的做法：两腿分开，呈“大字位”，扶镜手站于两腿之间。一般情况下，完成Trocar后，腹腔镜观察腹腔情况，根据术者的习惯，摇床15-30°，至术者满意。切口采用脐上横弧形切口或经脐切口，瘢痕隐藏于脐缘或脐孔内，原则上不破坏脐的美观效果。^[5]具体可采用一口多点法，先取长约10mm弧形切口。切开皮肤及皮下组织，穿刺B点入境探查，拟形单孔手术，再向两端弧形延长切口25mm，从左至右做A、C三点，分别于筋膜层穿刺Trocar。利用深筋膜的封闭作用防止漏气，效果较好，术中无漏气现象的发生^[6] 其中B点位于弧的最高点，上钛夹时钛夹钳由此Trocar置入，换5mm腹腔镜 A点入腹，常规LC时观察孔位于三角关系的最下点，但施行Tu-LESS-LC时将观察点置于最高点，实践证明不仅观察效果满意，而且还最大程度的减少器械之间干扰，这与常规的LC时有区别的，操作孔器械进出腹腔的要点是保持与腹腔镜长轴平行。有的患者胆囊三角不能很好的显露，此时用缝线牵拉胆囊或肝脏不失为明确的选择，缝线的使用在Tu-LESS-LC时常见的^[7] ，正确建立操作空间，特别是合理的选择Trocar位置，可最大限度避免器械间的相互干扰，是顺利完成手术的前提之一。

3.1.2确定安全操作区、解剖Calot三角，继续向左上方牵拉胆囊充分显露Rouviere沟^[2]和Calot后三角。以Rouviere沟延长线与胆囊组成相交点为解剖胆囊三角的安全点，从此点以上部分为安全操作区，以下部分为胆囊管与胆总管汇合处，为操作禁区。根据Rouviere找到安全三角，然后向后打开三角后腹膜，再向上前后分离胆囊窝，而无需游历其他结构。具体方法为左手握Trocar前后晃动胆囊颈，如此延胆囊颈操作足以充分解剖胆囊三角，顺利完成Tu-LESS-LC术中一般可顺利找到Rouviere沟，进而迅速确定安全区，一般患者均可顺利完成手术，如不能顺利找到Rouviere沟，多提示手术难度大^[8] 应及早增加戳孔或中转开腹，不必强行单孔手术而增加风险。如果暴露仍欠佳，可采用穿刺排空胆汁或体外牵拉方法，可获得满意效果。

3.1.3标本取出及切口的处理

用大血管钳扩大10mm的戳孔，取出标本效果较满意，若遇标本较大时可连接A、C孔取出标本，切口全层缝合，皮肤层用无损伤线皮内连续缝合可获得较好的美容效果,在切口或脐窝内放置小块碘伏纱布，以消毒和压迫止血。

3.1.4

初期开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术选择的原则[12]（1）符合LC的手术手术适应症；（2）近期无急性胆囊炎的发作史，估计右上腹无严重的粘连；（3）胆囊无严重的萎缩；（4）患者本身有美容要求，自愿选择经脐的单孔腹腔镜胆囊切除术；（5）体型匀称，肥胖不是禁忌症，根据我们的经验，肥胖患者如三角区无严重的粘连，通过摇床、摆体位等方法，亦可安全施行TuSLC。

3.1.5

特殊器械的使用 :10mm腹腔镜传递光线强度比5mm腹腔镜强5倍，能提供较大的视野和更好的放大倍数。5m腹腔镜术野相对较小，光线较暗，但更具有微创特点^[9]。上钛夹或使用其他10mm器械时，则更换为5mm的腹腔镜，若能使用可弯曲的经脐单孔专用器械能更好的，更快的完成手术。使用三通道腹腔镜穿刺器可简化缝合切口程序，方便器械进出。