断指再植是把完全或不完全离断的指，在光学显微镜下，将离断的血管吻合，彻底的清创，进行骨、神经、皮肤彻底的整复术[1]。断指再植手术不仅要求医师手术时“稳、准、快”，更要求患者在围术期情绪稳定，体位保持不变，密切配合医师，才能顺利完成手术。精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调[2]。由于精神分裂症患者缺乏自知力和行为控制能力，不能正确地理解医务人员对其进行的治疗和护理操作，甚至会对医务人员产生敌对情绪，不能主动配合医务人员进行手术，对围术期护理提出了更高要求。我院在2013年3月-2015年3月为三例自伤式断指精神病人进行了断指再植手术，围术期给予针对性护理，患者情绪稳定，顺利完成了手术，获得了成功。现将手术期护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组患者共3例，其中男性2例，女性1例，年龄32-46岁，受伤到手术时间3-5小时，平均3.5小时，均有精神分裂症病史6-13年，近期在家服药不规律，精神症状复发，出现胡言乱语，行为紊乱，2例有命令性幻听，称“听见有人命令自己把手指切下来”。1例是觉得自己食指太脏，自己难以忍受，自行把食指切掉。
1.2手术方法
入院后完善术前常规检查，急诊在全麻气管插管下行断指清创再植术。术中患者取平卧位，患肢外展，全麻后常规消毒，铺巾，伤、断指清创，骨关节内固定，伸、曲肌腱缝合，指固有动脉、指神经、掌侧静脉吻合，掌侧皮肤缝合，指背静脉吻合，指背皮肤缝合。纱布、棉垫疏松包扎伤口,指端外露，短臂石膏托外固定。术程顺利，麻醉满意，手术总时长3h左右。
1.3结果
术后卧床休息7d，患肢抬高制动，持续灯烤保暖，予抗凝抗炎抗血管痉挛三抗治疗，同时予氟哌啶醇5㎎肌注Bid抗精神病治疗，精神症状稳定后停用氟哌啶醇，改口服氯氮平，奥氮平抗精神病治疗。2周后再植指温暖、红润，指腹张力正常，末端血运良好，再植指成活。伤口愈合：II/甲。患者转入我院精神科继续抗精神病治疗。
2.手术护理要点
2.1手术间及物品的准备
为防止室温过低引起血管痉挛致吻合失败，手术间室温保持在24-26℃，相对湿度40％-60％。备好清创器械包2个，敷料包2个，一个用于断指清创，另一个用于伤指清创，两组人员可同时进行以缩短手术时间。患者流涎较多，备好负压吸引器，数根吸痰管。室内多余物品尤其是随手可拿而且沉重的物品撤出，便于安全管理，防止成为患者出现反抗或对抗时的工具。
2.2术前提高患者依从性
患者处于精神病急性期内，对手术依从性差，表现兴奋躁动，行为紊乱。与患者交谈时发现他(她）们在人格上更需要受到尊重，心理上更需要关心与同情，和患者沟通时态度温和，语气轻柔，多采用暗示疗法[3]，不与患者争辩妄想的内容，不评判他（她）们做法的对错。采用善意的谎言，让患者相信去手术室是把伤口处理好，初步取得患者信任。工作人员交谈时避免窃窃私语，以免患者产生不良联想引起冲动。单独与家属沟通，了解患者平时所服抗精神病药的药名、剂量、用药史，目前的精神症状及此次自伤经过。向家属介绍麻醉方式、手术方式、术后注意事项等。遵医嘱氟哌啶醇5mgIm，10-20min后患者较前安静。
2.3做好时间管理
断指再植手术要求尽快再植，时间愈短，再植成功率愈高。患者无自知力，不愿手术，再三拖延手术时间，因此安排一名巡回护士主要负责安抚患者，引导患者按照有利于手术的方向思维，交谈时避免提到“出血、疼痛”等刺激性词汇。精神病患者缺乏自知力和行为控制能力，不论患者口头答应合作与否，切不可疏忽，向病人解释后保护性约束病人于手术床上。另一名巡回护士主要负责手术管理，快速建立静脉通路，连接心电监护等，两名巡回护士分工协作，迅速做好开台准备。组织两组手术人员，同时对伤指、断指清创，尽快能进行血管吻合，缩短断指热缺血时间，提高再植手术成功率。
2.4做好空间管理
由于室内增加了搁手台和显微镜，空间显得较拥挤。术前巡回护士做好手术室的大空间管理，将手术间各仪器设备合理化放置，以手术床为中心，把利于手术医师操作的仪器物品如搁手台、显微镜、器械推车放在手术床的一边，把利于麻醉师操作的仪器物品如麻醉机、负压吸引器、监护仪放在床的另一边，达到充分利用有限的空间，既不影响医生手术，又不影响麻醉师操作的目的。在吻合血管前做好小空间的管理，整理手术台，将电钻、老虎钳等器械撤至器械车上一角，以免与显微器械发生误碰使显微器械损坏。根据主刀医师习惯，显微镊、显微剪放在主刀医师左手侧前方，显微针持放主刀医师右手侧前方，使主刀两眼不离开显微镜的情况下即可随手拿取。传递器械时动作轻柔，平稳地搁在术者虎口上，不可晃动。显微器械用后及时擦净器械上血迹，血管夹、冲洗针头放在小药杯中防遗漏。
2.5 10-0带线缝合针的管理
10-0带线缝合针细如发丝，护士在肉眼下管理特别要细致。使用时采用一套针换一套针的方法，巡回护士送上台一套10-0带线缝合针，器械护士打开内包装，与巡回护士共同检查双针是否完整，手术医师用好后，器械护士在针尾留约1cm线，插在内包装的海绵针板上，双方核对正确无误后，器械护士将针交给巡回护士，放入指定容器内。手术结束后再次核对缝针总数无误后，方可丢弃。台上拆开内包装的针线始终保持在显微针持上或内包装的海绵针板上。
2.6抗精神病药对手术影响的观察
患者长期服用的抗精神病药氯氮平或奥氮平有流涎的不良反应[4]，患者术前会不停流涎，将患者去枕平卧，头偏向一侧，随时擦净口鼻腔分泌物，保存面部清洁，遵医嘱阿托品0.5mg静推。氯氮平有镇静作用，与麻醉药相互影响，术中持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图，观察有无躁动现象。一例患者术中出现轻微躁动现象，巡回护士发现后及时告知麻醉医师，与精神科医师会诊后加深麻醉，平稳完成手术。为避免血容量不足引起血管痉挛致吻合口血栓形成[5] ， 确保输液通畅在位，及时扩容补充血容量，使收缩压维持在正常水平，尿量大于30ml/ｈ以上, 避免使用收缩血管的药物。