亚低温近年来已被证实可有效治疗重型颅脑损伤患者，降低死亡率及致残率。传统的降温方法均存在不同的缺陷。本文收集了2013年3月至2014年6月应用血管内热交换系统对11例重型颅脑损伤患者进行降温治疗，并进行同期比较，治疗结果报告如下：
资料与方法：
1. 临床资料：本组共51例急性重型颅脑损伤患者，均为伤后24小时内入院，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8分，排除其他重要脏器合并伤或功能衰竭及低血压（收缩压≤90mmHg）者。其中男性31例，女性20例，年龄18-60岁，入院后随机分为血管内降温治疗组（11例）、常规亚低温治疗组（20例）和对照组（20例）。主要脑损伤病理类型为：弥漫性损伤15例，外伤性颅内血肿23例，广泛脑挫裂伤13例。血管内降温治疗组(IVH)平均年龄为38岁，入院时平均GCS为6.1±2.1分；常规亚低温治疗组(TMH)平均年龄为39.6岁，入院时平均GCS为5.8±1.9分；对照组（control）平均年龄为39.4岁，入院时平均GCS为6.0±1.8分。各组年龄及最初平均GCS评分无明显统计学差异（表1）。

表1 本组51例患者临床资料
分 组 病例（例） 性别（男/女） 平均年龄（年） GCS（均数±标准差） 手术（是/否）
IVH 11 7/4 38.8 6.1±2.1 6/5
TMH 20 14/6 39.6 5.8±1.9 11/9
CONTROL 20 15/5 39.4 6.0±1.8 10/10
各组年龄及最初平均GCS平均无明显统计学差异 (P＜0.05)

2. 治疗方法：所有病人均在入院时行头颅CT扫描，根据颅脑损伤类型直接进入亚低温治疗室或手术后再送入，行床旁监护仪（美国HP公司）连续监测体温（T）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸（R）、脉搏血氧饱和度（Sp02）、颅内压（ICP）。
2.1 常规亚低温治疗方法：患者入亚低温室后行气管切开和呼吸机（德国Drager Evita 2cap型）辅助呼吸、静脉维持滴注冬眠肌松合剂（生理盐水500ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg+卡肌宁400mg），同时采用水循环式降温毯（美国Medithams公司，Gyamar型）降温。
2.2 血管内降温治疗方法：本组11例患者采用CoolGuard3000进行血管内降温治疗。于患者股静脉内置入Cool line 导管，其温度探头则放置于直肠内。Cool Guard 系统通过无菌盐水循环至导管末端的两个球囊来控制温度，当患者血液接触到球囊时则进行冷却。设定的治疗靶温度为33-34℃。
本组31例亚低温治疗组患者伤后开始亚低温治疗的时间为1-20小时，平均为7.43.4小时，RT 维持在33-34℃，平均为33.5 ±0.5℃；亚低温治疗持续时间4-7天，平均为84.8±17.8小时。采用大约每4小时复温1℃的方法，在10-20小时之间将病人RT复至36.5℃±37.0℃左右。
3. 结果评定： 51例病人于伤后6个月时根据GOS评估法判定疗效。①Ⅰ级:死亡；②Ⅱ级:植物生存,长期昏迷,呈去皮质或去脑强直状态；③Ⅲ级:重度残疾,须他人照料；④Ⅳ级:中度残疾,生活能自理；⑤Ⅴ级:良好,成人能工作、学习。
4. 统计学分析：计量资料以±s表示，利用计算机统计学软件进行方差分析，各组间分析采用q检验，计数资料采用χ2检验，结果以P＜0.05为显著性差异。

结果：

本组51例患者，入院后随机分为血管内降温治疗组（11例）、常规亚低温治疗组（20例）和对照组（20例），三组患者入院GCS、平均年龄及颅内压值无明显统计学差异。
在治疗前，对照组患者平均颅内压为29.70±3.58 mmHg，而传统亚低温治疗组和血管内降温治疗组平均颅内压分别为30.20±2.78 mmHg和29.25±2.88mmHg (P>0.05)。两组亚低温治疗的患者（IVH、TMH）的颅内压从体温降至亚低温状态24小时内开始下降，到伤后第3天显著低于对照组；TMH治疗组在伤后第3天，颅内压有一轻度反弹，而IVH治疗组颅内压则平稳下降；伤后第7天，传统亚低温治疗组和血管内降温治疗组平均颅内压分别为14.47±1.5 mmHg和14.74±1.2 mmHg，显著低于对照组（23.84±2.12 mmHg）(P＜0.05)，且基本降至正常范围内（见图1）。
IVH治疗组中，RT约2-3小时内可降至33-34℃，在整个治疗过程中一直稳定的控制在治疗靶温度范围内；在TMH治疗组，约8-10个小时才将RT降至33-34℃左右，且温度波动范围较大；而对照组，RT波动于37-39℃之间。
病人预后：经6个月随访，根据GOS评估法判定疗效。从表2 可见，两组亚低温治疗（IVH，TMH）患者的死亡率明显低于对照组，而恢复良好率显著高于对照组。（P＜0.05)。

图 1 两组亚低温治疗的患者（IVH、TMH）的颅内压从体温降至亚低温状态24小时内开始下降，到伤后第3天显著低于对照组；TMH治疗组在伤后第3天，颅内压有一轻度反弹，而IVH治疗组颅内压则平稳下降；伤后第7天，两组亚低温治疗的患者ICP明显低于对照组，且基本降至正常。

图 2 IVH治疗组中，快速降至治疗温度，且在整个治疗过程中一直稳定的控制在治疗靶温度范围内；在TMH治疗组，约8-10个小时才将RT降至33-34℃左右，且温度波动范围较大；而对照组，RT波动于37-39℃之间。

表2 治疗组与对照组的预后疗效分析
例数 良好 中残 重残 植物生存 死亡
IVH 11 3（27.3%） 2（18.1%） 3（27.3%） 3（27.3%） 0（0.0%）
TMH 20 6（30.0%） 3（15.0%） 3（15.0%） 4（20.0%） 4（20.0%）
CONTROL 20 2（10.0%） 3（15.0%） 4（20.0%） 5（25.0%） 6（30.0%）

讨论：

重型颅脑创伤的病死率、致残率较高,如何有效地降低患者死亡率、改善患者预后,是学者们一直探索的问题。大量的基础研究和临床资料表明,重型颅脑损伤的患者进行亚低温治疗可以降低颅内压，减少脑水肿，从而增加脑灌注压；同时可以保护血脑屏障，阻断毒性代谢产物对神经细胞的损害，具有一定的脑保护作用[1-4]。McIntyre et al等[5]系统回顾了1069例亚低温治疗的病人，结果表明对于重型颅脑损伤的病人，亚低温治疗可以减少19%的死亡率及22%的神经功能缺失率；Jiang等[6]利用亚低温治疗43例TBI患者，经过一年的长期随访，结果表明亚低温治疗组死亡率仅为25.58%，明显低于对照组（45.45%），从而认为亚低温治疗重型颅脑损伤可以明显降低死亡率，改善预后。在本组对照研究中，我们对亚低温治疗组和常温治疗组进行了比较，结果表明传统亚低温治疗组及血管内降温组分别有9例（45%）和5例（45.4%）预后良好；而在对照组仅有5例（25%）预后良好（P＜0.05)，与既往文献报导一致。
同期，我们对11例重型颅脑损伤的患者进行了血管内降温的治疗。张宝全等[7]报导利用血管内降温治疗36例颅脑损伤患者，结果表明血管内降温可以安全、有效、快速地控制颅脑损伤患者的体温。大多数临床试验表明亚低温治疗时间越早，治疗疗效越好，而临床资料进一步显示患者损伤后6h后给予亚低温治疗是非常有效的[8]。常规的亚低温治疗利用冰毯来进行降温，一般需要8-10小时才可得到治疗温度（33-35℃）[9]，无疑对治疗疗效产生一定的影响。在本组病例中，我们采用CoolGuard 3000 系统控制患者的体温，每小时降低1-1.5℃，RT约2-3小时内可降至33-34℃，可以快速、准确地达到治疗的靶温度。同时，在亚低温持续治疗过程中，血管内降温可以稳定地维持治疗的靶温度，避免温度的上下波动。
关于亚低温治疗持续的时间，目前尚未取得一致的意见。既往认为重型颅脑损伤颅内压增高的病人，应在颅内压降至正常水平后再维持亚低温状态24小时，而对于无颅内压增高的重型颅脑损伤的病人，亚低温持续24小时即可，因为延长亚低温治疗的时间，可增加心率失常，肺感染等并发症[9]。然而，最近jiang[6]等报导长期亚低温治疗（5±1.3天）比短期亚低温治疗（2±0.6天）的疗效具有统计学意义。其认为TBI与心脏骤停的亚低温时间不同。主要因为TBI的患者在3天时水肿较严重造成ICP的升高，而短期亚低温治疗可造成ICP的反弹，从而影响到预后。在本组病例中，治疗持续时间为4-7天，两组亚低温治疗的患者（IVH、TMH）的颅内压从体温降至亚低温状态24小时内开始下降，到伤后第3天显著低于对照组；TMH治疗组在伤后第3天，颅内压有一轻度反弹，而IVH治疗组颅内压则平稳下降；伤后第7天，两组亚低温治疗的患者ICP明显低于对照组，且基本降至正常；两组亚低温治疗（IVH，TMH）患者的死亡率明显低于对照组，而恢复良好率显著高于对照组。（P＜0.05)。