剖宫产术后子宫切口憩室指在原子宫切口位置出现的因子宫切口愈合不良而形成的与官腔相通的凹陷，是剖宫产术后罕见的远期并发症之一[1-2]。近年来随着剖宫产率的上升，子宫切口憩室也逐年增高，其发生率约为4% ～ 9%[3-4]。患者主要表现为月经经期延长，或阴道不规则出血及腰骶部酸痛，严重影响患者产后的生活质量，甚至有可能发生子宫切口憩室处妊娠，给患者带来严重危险[5-6]。本文将本院89例剖宫产术后子宫切口憩室患者和93例剖宫产术后非子宫切口憩室患者的临床资料进行分析，以探讨剖宫产术后子宫切口憩室的发生原因及治疗方案。
1 材料与方法
1.1 一般资料：2007年10月至2013年2月，我院收治的剖宫产后子宫憩室患者89例，平均年龄28.08±4.03岁，均符合子宫切口憩室诊断标准：①既往有剖宫产史；②术后可有正常的月经周期但经期延长或淋漓不尽；③超声检查提示子宫前壁下段剖宫产切口处见楔形缺损，缺损可有积液，界清，浆膜层完整但肌层不连续，内膜线中断，月经期其内可出现无回声区。同期随机抽取我院93例行剖宫产后疤痕子宫的患者纳入非子宫憩室组，平均年龄28.31±3.88岁，无经期延长，超声检查均未提示子宫疤痕部位憩室。两组行剖宫产手术时均无感染。
1.2 治疗方法：子宫切口憩室组行宫腔镜下子宫切口憩室修复术38例，开腹子宫切口憩室修复术25例，腹腔镜下子宫切口憩室修复术14例，保守治疗者（口服避孕药3-6个月）12例。非子宫切口憩室组未进行任何治疗。
1.3 观察指标：两组剖宫产次数，流产次数，子宫位置，剖宫产手术切口缝合方式（全层缝合或分层缝合），子宫切口憩室疤痕处肌层的厚度；选择不同治疗方式的患者术中出血量，术后住院时间，手术费用；术后随访24月观察月经改善情况及妊娠情况。
1.4 统计学分析：采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料的比较采用ｔ检验或方差分析，定性资料比较采用卡方检验，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产相关子宫切口憩室组与非子宫切口憩室组一般情况比较：两组年龄的差异无统计学意义（P= 0.887），子宫切口憩室组剖宫产次数多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义（P<0.05）；疤痕部位肌层厚度后者大于前者，差异有统计学意义（P<0.05）；而两者流产次数的差异无统计学意义（P=0.524）；子宫切口憩室组后位子宫的比例多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义（P<0.05）；且前者试产超过5h的比例多于后者，差异具有统计学意义（P<0.05）；子宫切口憩室组剖宫产手术切口全层缝合的比例多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义（P<0.05）；见表1。
表1 两组患者一般情况比较
组别 例数 年龄 剖宫产次数 流产次数 疤痕处肌层厚度
±s，岁 ±s，次 ±s，次 ±s，mm
子宫切口憩室组 89 28.08±4.032 1.39±0.556 0.60±0.652 2.436±0.424
非子宫切口憩室组 93 28.31±3.876 1.23±0.445 0.69±0.707 4.633±0.611
F值 0.020 16.242 0.409 11.685
P值 0.887 0.000 0.524 0.001

组别 例数 后位子宫 试产超过5h 全层缝合
例数 百分率（%） 例数 百分率（%） 例数 百分率（%）
子宫切口憩室组 89 45 50.6 20 22.5 59 66.3
非子宫切口憩室组 93 18 19.4 5 5.4 80 86.0
χ2值 19.569 11.217 9.810
P值 0.000 0.001 0.002
2.2 不同治疗方式治疗情况比较
不同治疗组患者在年龄、剖宫产次数、憩室长度、憩室宽度、憩室深度等方面差异无统计学意义，P值均大于0.05，各组不孕发生率差异无统计学意义，P= 0.996，见表2。
表2 不同治疗方式患者一般情况比较
组别 例数 年龄 剖宫产次数 憩室长度 憩室宽度 憩室深度 不孕
±s，岁 ±s，次 ±s，cm ±s，cm ±s，cm
宫腔镜 38 27.63±4.402 1.42±0.599 1.897±0.203 0.979±0.191 0.766±0.170 13
开腹 25 28.44±3.292 1.32±0.476 1.876±0.217 0.940±0.153 1.284±2.039 8
腹腔镜 14 28.86±3.959 1.43±0.514 1.850±0.225 0.950±0.170 0.779±0.142 5
保守治疗 12 27.83±4.569 1.42±0.669 1.925±0.214 0.942±0.188 0.708±0.138 4
F或χ2值 0.403 0.196 0.324 0.307 1.403 0.063
P值 0.751 0.899 0.808 0.821 0.248 0.996

不同手术方式术中及术后情况用单因素方差分析可知，术中出血量由多到少依次为：开腹、腹腔镜、宫腔镜，差异有统计学意义，P值均小于0.05；术后住院时间从长到短依次为：开腹、腹腔镜、宫腔镜，差异有统计学意义，P值均小于0.05；费用由多到少依次为：腹腔镜、宫腔镜、开腹，差异有统计学意义，P值均小于0.05；术后随访24个月，三种手术方式在月经和妊娠改善方面差异无统计学意义（P值分别为0.906、0.547），见表3。
表3 三种手术方式术中及术后情况比较
组别 例数 术中出血量 术后住院时间 费用 月经改善例数 不孕改善例数
±s，ml ±s，天 ±s，元
宫腔镜 38 9.71±1.313 2.26±0.446 7829.44±90.098 36 10
开腹 25 52.48±3.896 7.04±0.611 6095.68±142.69 23 6
腹腔镜 14 35.00±2.386 5.57±0.514 11013.5±683.356 13 3
F或χ2值 2091.227 687.197 1170.855 0.198 0.547
P值 0.000 0.000 0.000 0.906 0.761
保守治疗组患者口服避孕药3-6个月，停药后随访24个月，其中6例症状月经缓解,其症状缓解率小于三种手术组，差异有统计学意义，P值均小于0.05；4例不孕患者均未再次妊娠。
3 讨论
剖宫产后疤痕憩室近年较受临床关注。Regnard等[7]报道显示，剖宫产术女性疤痕憩室发生率高达52％。其主要临床表现为月经期延长、经量过多、性交后出血、月经间期阴道点滴流血及腰骶部酸痛等症状[8-9]，甚至可造成不孕、疤痕妊娠及再次妊娠子宫破裂等[10-11]。剖宫产后讨论子宫切口处憩室的形成原因至今尚不明确。目前认为剖宫产术后子宫切口憩室可能是由于剖宫产术中子宫下段缝合时切口处肌肉组织厚度不相同、切口上下缘收缩力的差异导致组织复位不良，当切口缝合过密时，切口部位血供减少，就会造成缺血坏死而形成潜在的腔隙[12-13]。本研究资料与剖宫产有关的子宫切口憩室组子宫疤痕处肌层厚度较非子宫切口憩室组薄弱，考虑疤痕部位肌层厚度为憩室形成的高危因素之一；若行剖宫产手术时选择合理的切口部位，切口均匀对合，并对切口处肌层进行必要的加固性缝合，将有利切口的愈合，能改善局部肌层的厚度，可降低子宫疤痕部位憩室发生率。Yazicioglu 等[14]研究发现，全层缝合可以显著降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。本研究显示子宫切口憩室组剖宫产手术切口全层缝合的比例多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义，与文献报道一致。多次剖宫产是剖宫产后子宫切口处憩室形成的危险因素之一[15]，本研究统计发现子宫切口憩室组剖宫产次数多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义，与文献报道相符。考虑为每次剖宫产术后都会在宫壁上形成一道瘫痕，瘫痕组织的修复能力低于比正常组织，这种效应会随着剖宫产次数的增加而不断累积，因此多次剖宫产手术各增加其发病风险。有研究表明后位子宫同样是子宫切口憩室的危险因素[15-16]，其原因可能是子宫后屈后倾使子宫前壁下段过度伸展，导致其张力较大而缺血，经血需要逆重力方向流出，其使经血排出不畅，且此处容易反复感染而愈合不良，再加上宫内压增加，切口愈合不良处会慢慢向外膨出而形成憩室。本研究中子宫切口憩室组后位子宫的比例多于非子宫切口憩室组，差异具有统计学意义（P<0.05）。另外本研究显示当试产超过5h时，剖宫产术后子宫切口憩室的发生率增高，差异具有统计学意义，其主要原因可能是临产后宫颈水肿，局部血供减少，且由于子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，加之宫颈水肿，共同造成愈合困难而导致憩室的形成[17]。