中耳炎为中耳最常见的疾病，由细菌或病毒感染引起，临床上可分为：分泌性中耳炎，化脓性中耳炎，中耳胆脂瘤，特殊类型中耳炎4型[[[] 中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013,48(2):5.]]。中耳胆脂瘤是耳鼻咽喉科一种常见的慢性中耳疾病，长期耳道流脓、鼓膜穿孔、听力下降为其特点，它对周围组织具有侵袭性，易引起中耳传音结构的破坏和骨质的吸收，进而引起面瘫、迷路炎、耳后骨膜下脓肿及各种颅内外并发症。对于中耳胆脂瘤的病因及发病机理是非常复杂争议较多的问题，各种治疗方法的疗效也是各说风云。本文主要是将近年来关于中耳胆脂瘤的病因、发病机理及治疗进展进行综述。
一、中耳胆脂瘤的病因
众所周知，中耳胆脂瘤是因鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长堆积所致，目前临床认为中耳胆脂瘤可能与以下几种病因有关：
1.细菌感染：周江[[[] 周冰.84例胆脂瘤型中耳炎致病菌的构成与其耐药性分析[J].现代诊断与治疗.2014,25 (20):4568-4569.]]曾对84例中耳胆脂瘤患者耳部脓液分泌物进行分析，发现所有中耳胆脂瘤患者的致病菌分布主要依次为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌；陈妙儿等[[[] 陈妙儿,刘春玲,利显民.胆脂瘤型中耳炎细菌检测及耐药性分析[J].中外医疗.2013,11 (4):12-13.]]也进行过类似的实验分析，发现致病菌从高到低分布依次为金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，表皮葡萄球菌。近期有研究表明[[[] Wintermeyer SM,Nahata MC.Chronic suppurative otitis media[J].Ann Pharmacot her. 1994,28(9):1089–1099.]]，中耳胆脂瘤最常见的致病菌为铜绿假单胞菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌以及变形杆菌，这和原来世界范围内的许多研究结果不同。
2.维生素A缺乏：众所周知，维生素A在维持上皮细胞完整性中有一定的作用，一些动物实验研究处理中[[[] Lasisi AO.The role of retinol in the etiology and outcome of suppurative otitis media[J].Eur Arch Otorhinolaryngol.2009,266(5):647-652.]]，刻意性使一些研究对象维生素A处于缺乏症的状态，然后给予口服维生素A治疗，发现其对中耳胆脂瘤的预防有一定的疗效。研究人员曾对5例中耳胆脂瘤患者进行口服维生素A剂治疗，发现其中4例患者的症状均有显著缓解。虽然这个数据可能不足以解释维生素A与中耳胆脂瘤发生和发展的关系，但是研究强调，维生素A缺乏可能对中耳胆脂瘤的发生有一定的促进作用，提早干预可能会大大的减少中耳胆脂瘤的发生。
3.继发于颞下颌关节炎：脓耳可引起颞下颌关节炎，中耳及外耳间隙感染可能通过以下三种途径扩散至颞下颌关节：（1）开裂的鳞鼓裂（2）裂开的外耳道软骨（3）未闭合或闭合不完全[[[] Smith JA,Sandler NA,Ozaki WH,et al.Subjective and objective assessment of the temporalis myofascial flap in previously perated temporomandibular joints[J].J Oral Maxillofac Surg. 1999,57(9):1058–1065.]]的卵圆孔。颞骨鳞鼓裂可能经常处于开放状态，由于它延伸到鼓膜的内侧腔壁，鼓室盖的存在将其分为岩部和鳞部，中耳的鼓室盾板将关节腔分离的不完整，或者是骨化延迟都可能是造成耳部感染的潜在途径[[[] Moffett B,The morphogenesis of the temporomandibular joint[J].Am J Orthod.1996,52 (6): 401-415.]]。卵圆孔闭合时间大约在5周岁左右，然而鳞鼓裂一直到晚年都可能会存在，因此中耳及颞下颌关节感染的风险多出现在儿童早期。
二、中耳胆脂瘤的发病机理
中耳胆脂瘤的发病机理多样，较为公认的学说有：①内陷袋学说；②上皮移行学说；③基底细胞层过度增生学说；④化生理论。但具体机理仍不清楚，以下为目前胆脂瘤发病机理方面的一些总结:
1.先天性中耳胆脂瘤罕见，目前认为其主要来源是外胚层胚胎细胞的残留，此外，先天性耳道闭锁、中耳畸形的病人常常伴有中耳胆脂瘤。黄虹等[[[] 黄虹,曹和涛,陆键等.咽鼓管上隐窝形态与胆脂瘤关系的研究[J].头颈部放射学.2014,33 (2):185-189.]]研究认为中耳胆脂瘤患者耳咽鼓管上隐窝主要径线（STR）显著小于慢性化脓性中耳炎及正常耳；推测STR形态较小或为一种先天变异状态，为胆脂瘤易患因素之一。
2.后天性胆脂瘤的发病机理
2.1骨质的破坏和吸收
胆脂瘤过度的机械压迫、分化增殖和过度凋亡,促使胆脂瘤的体积不断增大,同时,在强大而持久的机械压力作用下,局部组织能够释放出破骨细胞激活素,诱导受压部位的破骨细胞不断增殖,产生持续的侵蚀骨质效应。因此,在多种因素的共同作用下,可造成耳部骨质的不断破坏,造成患者的听力下降,影响患者的生活质量。
2.2炎性介质
炎性介质在中耳胆脂瘤的发病机理中发挥核心作用，一些炎性细胞因子具有诱导破骨细胞分化、使破骨细胞聚集、从而加强破骨细胞侵蚀骨质的作用[[[] Jeong JH,Park CW,Tae K,et al.Expression of RANKL and OPG in middle ear cholesteatoma tissue[J].Laryngoscope,2006,116 (7):1180-1184.]-[[] 汪靖,张抗美.TGF与中耳胆脂瘤相关性的Meta分析[J].安徽医药.2011,15(4):443-445.]],如RANKL（破骨细胞分化因子）、IL -1、IL -6、IL-8、转化生长因子、TNF-α[[[] 高娟,王建明.TNF-和 MMP-2在中耳胆脂瘤中的表达及意义[J].中国当代医药.2010, 17(3):31-32.]]、前列腺素E2等。组胺和PAF（血小板活化因子）等，可引起咽鼓管功能障碍从而导致粘液纤毛清除能力降低，使细菌产物堆积，促进组织持续释放细胞因子和花生四烯酸等代谢产物，从而进一步引起慢性炎症反应和宿主细胞损害。除此之外，这些炎性介质还可诱导中耳上皮细胞分泌粘蛋白，使中耳积液的粘度增加，并可能导致粘液纤毛清除率降低和细菌产物增多进而引起慢性炎症反应和炎性介质的进一步释放[[[] Juhn SK,Jung MK,Hoffman MD,et al.The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of otitis media and sequelae[J].Clinxp Otorhinolaryngol.2008,1(3):11 7–138.]]。
2.3细胞因子
迄今为止,已经发现了至少15种TLRs（Toll样受体）[[[] Takeda K,Kaisho T,Akira S,et al.Toll-like receptors [J].Annu Rev Immuno1, 2003, 21: 335- 376. ]],其中的TLR-2表达范围最广,识别病原微生物及其产物的种类最多。洪艺云等[[[] 洪艺云,叶胜难. MMP9及VEGF诱导血管生成在中耳胆脂瘤增殖与侵袭中的作用[J].中华耳科学杂志.2012,10(4):504-509.]]通过免疫组化检测中耳胆脂瘤上皮中VEGF（血管内皮生长因子）的平均光滑密度值高于正常外耳道皮肤，认为MMP9（基质金属蛋白酶9）和VEGF在诱导胆脂瘤血管生成过程中具有协同作用。
基质金属蛋白酶家族在国内外均有研究，自人类发现了第1个MMPs以来,研究人员陆续在动植物中找到MMPs家族的100多个成员,已发现的人源MMPs家族成员有24种[[[] NagaseH, Visse R,Murphy G. Structure and function of matrix Metalloproteinases and TIMPs [J].Cardiovasc Res, 2006, 69(3):562-573.]]。近期有研究结果证实[[[] Bloksgaard M,Svane-Knudsen V,et a1.Structural characterization and lipid comp- osition of acquired cholesteatoma:a comparative study with normal skin[J].Otol Neurotol.2012, 33(2): 177-183.]-[[] 张爱华,周一莎.基质金属蛋白酶-14在胆脂瘤型中耳炎中的表达及意义(J).黑龙江医药科学.2015,38(3):35-36.]]：MMP-1及MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-14在中耳胆脂瘤上皮中均高表达，提示其表达水平可能与胆脂瘤的骨质破坏程度密切相关。