自1981年，Nakayama等[1]首次报道通过静脉途径的动脉血营养可使皮瓣存活后，人们逐渐将其应用于临床。但由于术后皮瓣肿胀、淤血导致皮瓣成活率低，成活质量差；虽然有众多学者对其成活机制做过多方面的实验研究[2-6]，由于其成活机制仍不明了，故其推广亦受到限制。手部皮肤缺损伴肌腱、指骨外露是手外 科的常见损伤，必须用皮瓣进行修复，而静脉皮瓣修复是其中方法之一。我们从2010年5月至2014年5月对此类皮瓣进行改良[7-8]，选择将控制将动脉化静脉皮肤穿支的静脉皮瓣应用于临床36例修复36例手指软组织缺损，发现修复创面术后皮瓣存活率及存活质量均明显提高，获得了满意的效果。
资料与方法
一、一般资料
本组36例，男20例，女16例，年龄17~53岁，平均年龄35岁，修复手指33例，修复虎口3例，拇指10例,示指10例，中指5例，环指5例，小指3例，虎口3例。有30例为急诊手术，6例为热压伤择期手术。皮瓣切取面积为3.0cm×2.5 cm至7.0×8.0cm。指腹缺损21指，指背缺损8例，末节脱套缺损2例 单指完全脱套2例，虎口3例。供区均选在前臂掌侧。皮瓣内静脉有多干型、双干型、Y型及不规则型。多干型逆行3例，双干顺行静脉皮瓣21例,逆行静脉皮瓣7例；静脉“Y“型顺行3例,静脉不规则顺行2例。
二、手术方法
1．受区处理：清创术后，对伴有肌腱断裂和骨折的，先行骨折复位内固定术和肌腱缝合。游离出可供吻合的动脉、静脉，静脉通常选用指背、指腹或手背静脉，然后按软组织缺损的大小设计皮瓣。
2．皮瓣设计与切取：皮瓣设计在前臂，在不驱血的情况下上止血带，按皮瓣大小选择含至少1条静脉进行皮瓣的切取，设计面积比皮肤缺损面积放大约20%，切开皮肤至浅筋膜深层，找到静脉两端后将皮瓣从两侧掀起，选用静脉长度根据术中所需要向两端分离至所需长度，皮瓣切取后在皮下脂肪内可清晰见到静脉走行。皮瓣切取后供区创面一般直接缝合，如尚有创面残留，可行同侧上臂取皮游离植皮术或腹部取皮游离植皮术。
3.皮瓣处理：在放大10倍手术显微镜视下将可见动脉化静脉所有的细小分支找出，根
据皮瓣面积的大小保留1~3支（如皮瓣面积较大，可保留多支）直接进入皮瓣真皮层分支。其余分支全部用9/0无创缝线结扎。根据创面需要清除皮瓣下部分或大部分脂肪组织。
4.皮瓣血流循环重建；顺行动脉化静脉皮瓣的处理：静脉干远端断口与动脉吻合，皮瓣近端血管口与指背静脉或指腹静脉吻合。根据皮瓣内动脉化静脉直径的大小或直接进入真皮层小分支静脉的大小及数目的多少决定吻合静脉的数量（一般动、静脉吻合口比例为1︰2）。逆行动脉化静脉皮瓣的处理：皮瓣动脉化静脉近端与指动脉吻合，远端静脉口与指背或指腹静脉吻合。如指端无血液循环，则将动脉化静脉桥接于指固有动脉缺损部分。
5.术后情况：皮瓣血管吻合完毕，松止血带，皮瓣表现为淡红色渐变红色，与游离动脉皮瓣相近，毛细血管反应明显，第2~3天后皮瓣有轻微肿胀，拆除部分缝线可减轻肿胀，第3天后皮瓣逐渐消肿；同时常规予以抗感染、扩张血管药物、防止血管痉挛及保暖等措施。
6.随访：术后1月、2月、3月、6月、9月对36例皮瓣的色泽、质地、皮肤弹性、感觉进行随访，共随访9个月。
结 果
术后36例静脉皮瓣全部成活。并且对36例患者全部跟踪随访，随访时间为2~9个月。平均3个月，结果：优：20例 无明显肿胀，皮瓣色泽同正常皮肤一致，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，修复手指外形良好，伤指活动正常。良：10例 轻度肿胀，局部无挛缩或畸形、无坏死，伤指活动基本正常。可：6例 皮瓣肿胀较重中有2例皮瓣边缘出现小部分坏死，局部有轻硬结或轻微挛缩，伤指活动受限，因为臃肿行二期皮瓣整形术，其中一例边缘部分坏死。差：0 例 。总优良率为83%。
典型病例 1：男，35岁。因左手被锣机绞伤1小时入院。检查：左手虎口及拇指尺侧有一约8.0cm×7.0 cm创面，内见肌腱、指骨、鱼际肌断裂（图1a）。诊断：（1）左手虎口及拇指尺侧皮肤、动脉、神经缺损伤；（2）左手第一掌指关节缺损伤；（3）左手拇指伸、屈肌腱断裂并鱼际肌部分缺损伤。 住院后急诊清创、植骨肌腱修复，于左前臂设计静脉皮瓣(图1b)，显微镜下结扎动脉化静脉分支，仅保留进入皮肤三个穿支，覆盖虎口、拇指创面，皮瓣一条静脉远心端与拇指尺侧动脉吻合，皮瓣近心端两静脉与指背静脉吻合。术后色泽红润，皮瓣成活（图1c),术后6个月，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，外形好（图d)
典型病例 2：男，45岁。因左手拇指平刨机刨伤1小时入院。检查：左手拇指近、本节背侧2.5cm×6.0 cm创面，伸肌腱断裂。诊断：（1）左拇指背侧皮肤缺损伤并伸肌腱断裂。 住院后急诊清创、肌腱修复（图2a），于左前臂设计静脉皮瓣，显微镜下结扎动脉化静脉分支，仅保留进入皮肤2个穿支(图2b)，覆盖拇指创面，皮瓣一条静脉远心端与拇指桡侧动脉吻合，皮瓣近心端两静脉与指背静脉吻合。术后色泽红润，皮瓣成活（图2c),术后1个月，皮瓣质地软，弹性好，耐磨，外形好（图2d)


讨 论
一、静脉皮瓣存活的机制探讨
动脉化静脉皮瓣成活进程复杂，过往学者们所皮瓣成活率低及效果不稳定，其原因在于皮瓣有效动脉血供不稳定，及静脉回流不足导致皮瓣水肿、瘀血明显，虽然有不少学者【7-8】对该皮瓣改良做过了不少努力，使皮瓣的的成活质量及成活率有改善，但仍末能达到满意效果。纪树荣等【9】于1982年提出了3种血供途径：一是通过静脉短路途径即微静脉-动静脉短路-毛细血管-微静脉；二是静脉直接逆流途径，即微静脉-毛细血管-另一端的微静脉；三是经过一段时间后，皮瓣与周围组织建立血液循环而供养。我们通过结扎动脉化静脉的分支，使动脉化静脉里进入皮瓣的有效动脉血增加；同时使回流静脉的数量相对增加，能更好的将皮瓣内的代谢产物带走，使皮瓣的肿胀、瘀血得到明显改善，进而提高皮瓣的成活率及成活质量。我们认为经过该皮瓣的血供途径为：动脉血→动脉化静脉干→小静脉→微静脉→真皮下动静脉短路和（或）真皮下毛细血管网【10】（物质交换）→微静脉→小静脉→静脉干→回流，最终皮瓣四周及基底新生毛细血管的长入重建微循环是皮瓣成活的关键环节。