讨论
腹腔镜直肠癌手术中造成血流动力学波动最主要的因素为气腹压力、体位改变和麻醉深度。本研究选取的病人均采用相同的气腹压力和体位，使用BIS监测保证两组麻醉深度的一致。另外为确保研究的均一性，所有手术均由同一麻醉医生、同一组外科医生、同一种手术方案，手术均安排在上午第一台。
本研究参照文献2，并结合临床经验，选择静脉输注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，随后以0.3 μg/kg/h持续泵注。腔镜下手术应激主要表现为血中E、NE和Cor水平的升高。目前多认为腹腔镜手术较开腹手术引起的应激反应小2,3。研究结果显示D组患者T2、T3时点Cor、NE较C组明显降低，T4、T5时点Cor、NE、E均较D组高。这提示腹腔镜直肠癌根治术患者输注右美托咪定可减少E、NE和cor释放，具有抑制机体应激的作用。其机制可能是右美托咪定激动脑干脑桥蓝斑核的α2肾上腺素能受体，减少神经元放电，降低脑内NE水平，抑制交感神经末梢释放NE。有文献4表明右美托咪定可剂量依赖性降低血浆NE的浓度,结论与本研究结果一致。皮质醇由肾上腺皮质分泌，其调节主要受机体交感神经和副交感神经张力影响，D组T4、T5血cor浓度低于C组（表3），其主要原因是右美托咪定中枢抗交感作用和类似外周神经节阻滞剂作用一方面间接抑制了皮质醇水平的升高，另一方面右美托咪定直接作用下丘脑垂体，抑制促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌5。
气管插管和腹腔镜气腹均是腔镜直肠癌根治术中较大的外源性刺激，两者均引起血流动力学剧烈变化。但T1、T5时点D组HR较C组明显降低(P＜0.05)，T2时点SBP、HR、CO、SVV亦明显下降；T3时点D组SBP、DBP、HR显著下降（表2）。这表明围手术期使用右美托咪定对血流动力学产生显著的影响。两组间比较，D组血流动力学较C组更加平稳（表2），这与右美托咪定激动脑干脑桥蓝斑核的2肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素释放有关6 。另外，两组血流动力学指标均较基础值有明显降低，这与血容量、手术体位、气腹压力以及心肺功能有关，是多方面因素共同作用的结果。此外， T3时点D组的心率较C组低，阿托品使用也多于C组（表4），其机制与右美托咪定抑制交感神经张力和腹腔气腹增加迷走神经反射有关7。
在血管活性药物的使用上，C组使用硝酸甘油为9例和14次，明显多于D组3例和4次，而D组使用阿托品的例数为8例明显多于C组的2例，说明在麻醉深度相当的情况下C组围术期血压波动较大，而D组心动过缓较常发生。
D组苏醒期的睁眼时间和拔管时间与C组无明显差异，但D组苏醒期躁动和疼痛的发生率明显低于C组，提示Dex持续输注有利于预防苏醒期的躁动，减轻术后疼痛，并不增加其他不良反应的发生。综上所述，右美托咪定复合七氟烷用于腹腔镜直肠癌手术可降低E、NE和cor释放，抑制术中伤害性刺激；维持稳定的血流动力学，减少术后躁动的发生率并且不影响患者苏醒质量。
作者：易声华