非计划性拔管（unplanned extubation，UE）是指任何意外导致的或被患者有意造成的拔管，也包括医护人员操作不当所致，是医院内发生率较高的护理不良事件。据文献统计，非计划性拔管的发生率在0.3% ～ 14% 之间^[1]。普内科老年及危重症患者较多，长期留置管道，一旦出现非计划性拔管，易造成患者的机体组织损伤，延长住院天数，增加经济负担，更有甚者会导致死亡等不良效果[2]。因此，预防非计划性拔管，提升管路安全是住院患者风险管理，减少不良事件发生的重要护理工作。清单制管理是一种精益求精的管理模式，是一种重细节、重具体 、重落实、重效果，力争在每个环节上精益求精的工作管理模式，在临床很多领域都取得了显著的效果[3-8]，但在管道护理方面的研究还较少。因此自2018年1月，我科开始使用《留置管道患者观察记录清单》进行管道护理，有效降低了患者的非计划性拔管事件的发生，也让护士在管道护理工作简单化、流程化，是临床值得推广的新型管道管理方法。